이천효요양병원

증명서 발급안내

환자의 동의를 받는 경우 의무기록 사본 발급 시 구비서류
환자 본인의 진료기록 사본 발급신청	신청인의 신분 확인을 위한 신분증 사본
환자의 배우자, 직계 존속/비속 또는 배우자의 직계 존속(친족)	신청자 신분증 사본 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 친족관계 확인 서류 : 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 환자가 자필 서명한 동의서 (만 14세 미만 미성년자인 경우 제외) ※ 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다.
환자가 지정한 대리인에 의한 증명서 발급신청	기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 환자가 자필 서명한 별지 동의서 및 위임장 (단, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계증명서나 주민등록표 등본을 첨부) 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외, 환자가 만 14미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을 경우 부모의 신분증 사본 첨부)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 의무기록 사본 발급 요청 시 구비서류
환자가 사망한 경우	· 기록 열람이나 사본 바급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의 신분증) · 친족관계 확인 서류 : 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 · 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 · 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장(임시 대리인 신청 시 ) · 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환∙부상으로 자필서명 할 수 없는 경우	· 기록 열람이나 사본 바급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의 신분증) · 친족관계 확인 서류 : 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 · 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 · 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장(임시 대리인 신청 시 ) · 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
예외상황 형제 ∙ 자매	· 상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제 ∙ 자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속 ∙ 비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 상황을 인식할 수 있는 자료를 함께 제출하여야 한다.